טופס זה מיועד לתלמידים שנמצאים במסגרת חינוכית ומעוניינים לעבור ללמוד במוסד לימודים אחר.
אם עברתם להתגורר בבית שמש עליכם למלא קודם טופס קליטת משפחות בבית שמש,  למילוי טופס קליטת משפחות בבית שמש לחצו כאן >>

מסמכים שיש לצרף לבקשה

תעודה לימודית מהשנה האחרונה
מסמך המעיד מצב חינוכי כולל מצב לימודי, התנהגותי ורגשי מטעם בית הספר חתום ע"י מחנך/יועץ/מנהל.

מסמכי חובה להוכחת סטטוס משפחתי

הורים נשואים: צילום ת.ז וספח של שני ההורים
הורים גרושים/ פרודים:

  • במשמורת משותפת- יש לצרף צילום ת.ז וספח של שני ההורים והצהרה של הורה נוסף המאשרת לבצע את הפעולה להלן נוסח להורדה הצהרת ההורה הנוסף
  • במשמורת בלעדית יש לצרף פסק דין

הורים יחידנים: יש לצרף תעודת לידה של הילד
אלמנ/ה: יש לצרף ספח ת.ז או תעודת פטירה

פרטי הפונה

 
 

פרטי ההורה הנוסף

 

פרטי התלמיד/ה

האם עבר ועדת זכאות ואפיון? (חובה) שדה חובה
האם התלמיד בקשר עם קב"ס? (חובה) שדה חובה
האם עבר אבחון דידקטי/פסיכו-דידקטי? (חובה) שדה חובה
 
 

פרטי המוסד

 

מסמכים וצרופות

 

הצהרות

אני החתומ/ה מטה, מאשר/ת לכל גורם חינוכי רלוונטי באגף החינוך ובבתי הספר, לעיין במידע המצורף אודות בני/בתי (חובה) שדה חובה
הנני מצהיר/ה כי המידע המפורט לעיל בטופס זה נכון. ידוע לנו כי אם יימצא שהנמסר אינו אמת – רשאית עיריית בית-שמש לבטל/ לשנות את הבקשה. (חובה) שדה חובה
הנני מתחייב/ת להודיע למחלקת החינוך על כל שינוי במידע המפורט בטופס זה לאלתר. אם המידע לא יעודכן בתוך 14 ימים מזמן השינוי – רשאית עיריית בית-שמש לבטל/ לשנות את הבקשה. (חובה) שדה חובה
Browser not supported

 ידוע לי כי לא חלה עלי כל חובה חוקית למסור מידע אודותיי, במידה ולא אסכים למסור פרטיי ידוע לי ואני מסכים כי לא אוכל לקבל שרות אני נותן/ת הסכמתי לשימוש במידע אודותיי למטרת קבלת שרות וכי מידע אודותיי יימסר לצדדי ג׳ הרלוונטיים לצורך קבלת שרות. ידוע לי כי בהתאם לסעיפים 13 ו-14 בחוק הגנת הפרטיות באפשרותי לעיין במידע אודותיי ולבקש לתקנו במידת הצורך בכפוף להוכחת הדרוש התיקון ולהסכמת בעל המאגר. ידוע לי כי בעלת השליטה במאגר המידע היא עיריית בית שמש וניתן ליצור עימה קשר בכתובת דוא"ל   [email protected].