מוזמנים לפנות אל המעסיק באמצעות הטופס הבא:
 
 
 
 

 ידוע לי כי לא חלה עלי כל חובה חוקית למסור מידע אודותיי, במידה ולא אסכים למסור פרטיי ידוע לי ואני מסכים כי לא אוכל לקבל שרות אני נותן/ת הסכמתי לשימוש במידע אודותיי למטרת קבלת שרות וכי מידע אודותיי יימסר לצדדי ג׳ הרלוונטיים לצורך קבלת שרות. ידוע לי כי בהתאם לסעיפים 13 ו-14 בחוק הגנת הפרטיות באפשרותי לעיין במידע אודותיי ולבקש לתקנו במידת הצורך בכפוף להוכחת הדרוש התיקון ולהסכמת בעל המאגר. ידוע לי כי בעלת השליטה במאגר המידע היא עיריית בית שמש וניתן ליצור עימה קשר בכתובת דוא"ל   [email protected].